【在宅医療】保険算定の相談内容を列挙しました。

居宅療養管理指導マニュアルに則り在宅医療を行っております。

在宅訪問にあたり、保険関係のQアンドAをまとめました。③、⑤は関東厚生局神奈川事務所に相談した内容です。

①契約時に必要な書類は?

「重要事項説明書」と「居宅療養管理指導サービス契約書」の二つである。

なお、介護保険の場合、介護保険保険者証の10ケタの番号、保険者番号、介護区分、認定有効期間が必要になります。

②訪問後にすることは?

居宅療養管理指導の場合、ケアマネージャー、医師に文書で報告。

在宅患者訪問薬剤管理指導の場合医師に文書で報告。

③往診がなくても在宅患者訪問薬剤管理指導と居宅療養管理指導はできるか?(厚生局疑義照会)

基本的に患者が病院に行けるということは、薬局にも行けるとみなされる。よって在宅患者訪問薬剤管理指導と居宅療養管理指導はできない。ただし、医師が訪問を指示した場合を除く。

④在宅患者訪問薬剤管理指導と居宅療養管理指導の違いはなにか?

在宅患者訪問薬剤管理指導は医師の処方箋がないと訪問できない。

居宅療養管理指導は処方箋がなくても、ケアマネージャの計画に則り訪問できる。

例えば、医師と連絡が取れず、緊急で患者の申し出により、市販医薬品を届けた場合、在宅患者訪問薬剤管理指導は、処方箋がないため適用されない。居宅療養管理指導は直近訪問から7日空いていれば適用される)。在宅患者訪問薬剤管理指導のほうが縛りが厳しい。

居宅療養管理指導はケアマネージャーの計画書に従って訪問する。計画書が月2回であれば2回、月4回であれば4回の訪問となる。多職種連携になるので、契約時のケアマネージャーへの連絡は必須である。

⑤ひと月に5回以上訪問する場合、5回目以降、かかりつけ薬剤師指導料を算定できるか。

できる。ひと月に4回までは在宅患者訪問薬剤管理指導料または居宅療養管理指導料を算定し、5回目以降はかかりつけ薬剤師指導料を算定できる。

 

 

 

電子書籍「薬剤師、現場に出る」と石田薬局

厚生労働省の方針により、これまで入院で診ていた患者様も在宅医療で診ることが求められています。在宅看取りや、入院治療の在宅化です。

薬剤師も今まで薬局、病院の中で専門性を活かしてきましたが、地域医療の現場に出ることが求められています。ですが、現行の薬学教育のカリキュラムは、現場で必要とされる臨床力を涵養するのに十分なものでしょうか? 私にはとてもそうは思えません。関係者が努力していることは承知していますが、未だ発展途上の段階といえるでしょう。だから、現行の訪問薬剤は、私のような経験不足の者にとっては、薬のお届けに毛が生えた程度のものになってしまっています。

例えば、薬剤師は、病態生理学を系統的に勉強をする機会があまりありません。各疾患の診断基準や基本的な治療方針などもそうです。これでは、訪問薬剤師的な視点で患者様を評価することなどできません。何をどこまで知っていなければならないのでしょうか?

そのように状況の中、私は、たまたまある医師の方と知り合いになりました。nomad 先生と云います。畏れ多いので、ハンドル名で(^^;)
私は、訪問時に出会った症例について、その都度、 nomad 先生に指導を受けながら勉強を重ねてきました。なお、私と先生との出会いは、書籍にも触れられています。

先日、先生は、これらの症例などをまとめて一冊の電子書籍とし、kindle 本として amazon より出版されました。この電子書籍の記事のいくつかは当ブログの記事が元ネタとなっております(なお、書籍の症例で出てくる患者様は、特定を避けるため、症状などはわかりやすく適宜変更、何人かの患者様を「ブレンド」しています)。

にほんブログ村 病気ブログ 薬・薬剤師へ
にほんブログ村

【在宅】血栓の種類もいろいろ?

脳梗塞で右上腕が麻痺してしてしまった在宅患者Aさん(女性、70代後半)。

(患者様)脳梗塞をして右上腕が麻痺していましたが、リハビリでよくなりました。先日も主治医から「万歳」してくださいと言われてすることができました。リハビリの効果が現れました。血栓もいろいろな種類があるのですか?

(私)私は、動脈にできるの白色血栓、静脈にできる赤色血栓と覚えていたのですが、先日光干渉断層法検査(OCT)の勉強会に出席してほかにも種類があることがわかりました。

OCTとは、カテーテルを冠動脈に送り込み、血管の壁に近赤外線を当てます。すると、反射光の強さと時間的な“ずれ”を検知・換算して、オレンジのきれいな血管壁が映しだされます。線維性の細胞と脂質では色の濃淡が異なるので血栓の安定性も判断できます。脂質性プラーク、石灰化プラークなどの種類もあり、冠動脈には白色血栓もあれば赤色血栓もあり、一般化して考えてはいけないと思いました。

(患者様)石灰化とはなんだか硬そうなイメージですね。

(私)とはいえ、血栓の種類と予後には明確な関連はないようです。お薬と食生活、生活習慣でしっかり予防しましょう。

 

 

【在宅医療】先生がつかまらない!転ばぬ先の置き薬

大型連休前、在宅患者Aさんから連絡があった(70代、独居、女性)。

患者 さん
膀胱炎になったと思う。排尿痛がある。痛い。

主治医は休診で携帯にも連絡がつかない。詳細を書くと。。

X月1日:排尿痛を訴える。医師不在のため患者の申し出により、排尿痛の市販薬を届ける。

(2日から4日は祝祭日のためクリニック、薬局は閉局。24時間体制の携帯に患者から特に連絡は来なかった。)

X月5日:排尿痛が収まらないと薬局に連絡。主治医に連絡。往診。診察の結果、シプロキサン(抗生物質)が処方される。

非常時に買えば飲める市販薬。しかし、やはり膀胱炎の場合、抗生物質でないと奏効のない場合もある。主治医に置き薬(主に風邪薬、抗生物質、痛み止め、ニトログリセリン、解熱剤など3日分)の処方を提案する。

地域支援加算経過措置(プレアボイド報告)による届け出をしました。

昨日、関東厚生局神奈川事務所に地域支援加算経過措置(プレアボイド報告)による届け出をしました。審査はこれからなので不備があれば連絡をくれるとのことでした。郵送でも可でしたが直接持参しました。

①別添2 特掲診療科の施設基準に係る届出書

②様式87-3 地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類(プレアボイド取り組みの有無の有りにチェック)

③プレアボイド報告書の写し(神奈川県薬剤師会)

④薬局機能情報制度の当薬局の写し(プレアボイド取り組みの有無の有りにチェック)

薬局ヒヤリハット事例も添付しました。

 

 

お魚屋さんとしもやけ

しもやけのできやすさは個人差があるので別のお魚屋さんにも聞いてみました。

スーパーの鮮魚コーナーにいる50代男性。

(私)マグロは半解凍で柵を作るので、しもやけができやすいって本当ですか?

(お魚屋さん)2年前までいた会社はまぐろは半解凍を使っていたので、しもやけができてました。今の会社はマグロを冷凍しないでそのまま運んでくるので、しもやけができません。転職してピタッと止まりましたね。

(私)マグロは必ず冷凍するものだと思ってました。やっぱり氷の冷たさがしもやけの原因なのですね1)。お魚をさばくときは、水を出しっぱなしでも、しもやけにはならないとすると、室内では水は4度より高いのでしょうね。あかぎれはできますか?

(お魚屋さん)できません。

(私)お魚からコラーゲンが出るからですか?

(お魚屋さん)それはわかりません。プライベートで「魚を扱っている方ですね」と言われたことはあります。手を見れば同業者とわかるらしいのです。何を見て識別しているのかはわかりませんが。

(私)さばいている感のある手なのでしょうね。手の形が変わってくるのはおもしろいですね。

1)「寒い」と「暖かい」の刺激を繰り返して、血管の収縮や拡張が繰り返されることで血液の循環に障害が起こり、しもやけを発症する。

 

 

魚屋さんとベルツ水

スーパーの鮮魚コーナーでマグロの柵を作っている女性Aさん。左右の手のひらに慢性的にしもやけ(凍瘡)があります。寝る前にビタミンE含有軟膏を塗布しビタミンEを内服されていますがどうしても完治しないとのこと。

実は、同じ鮮魚コーナーでもあじ、かんぱち、はまちなどの柵を作っている人はしもやけにならない。魚をさばいている人もならない。マグロ担当のAさんだけがしもやけになるのです。

なぜ?

答えは、マグロは半解凍で切るからでした(要は氷水の中に手を突っ込んでいるのと同じ)。マグロ以外の魚は全解凍で切るのでしもやけにならない。魚をさばく人も全解凍しかも水をつかうのでしもやけにはならない(水ってあったかいんですね)。魚をさばく人は魚からコラーゲンがでるのでなお手によいとおっしゃってました。

当薬局のベルツ水(ベルツ博士のあせしらん)は、昔からしもやけに使われており、スプレータイプなので寝る前でなくても仕事中も手袋をする前にしゅっと一吹きできますよとお話しサンプルをお渡ししました。さて奏効はいかに?

他の魚の担当にかえてもらったら?と申し上げると「私はマグロが好きなんです。」とのこと。「肉と言えば牛肉、魚と言えばマグロ。」消費者の心のうちをよくご存じのAさんでした。

 

戦後はほとんどの子供がかかると言われていましたが、現在は暖房設備の充実と栄養の向上で見かけなくなりました。しもやけは、できやすい素因も関係しますが、冬期間に気温が4~5度で一日の気温の差が10度以上になると、血行不良でしもやけを起こしやすくなると言われています(家庭の医学より抜粋)。

 

 

【集団的個別指導に呼ばれました】

関東信越厚生局から集団的個別指導に呼ばれました。

日時:平成30年12月19日(水)

場所:関内ホール 大ホール

正当な理由なく欠席した場合には、個別指導の対象になる旨の事前指導がありました。

「保険調剤の理解のために」という冊子が配られ、それに沿って説明がなされました。

気になった指摘事項としては

1、電子版お薬手帳の普及に伴い、投薬した薬のバーコードの提示ができるよう留意されたい。

2.処方箋に記載された湿布の枚数が70枚を超える場合の調剤録の記載について:①腰2枚、肩2枚など部位、②次の受診の予約が〇月〇日のためなど投与日数について、薬学的見地から理由を記載されたい。処方せんに記載された枚数を変更する場合、「湿布追加医師了解済み」は不可。医師に照会して回答を得たことを対話形式で記載されたい。「○○であることを医師に確認した」等。

3.不適切な処方の具体例について。漠然と長期にわたり投与されている医薬品の処方

モサプリドクエン酸塩錠の2週間を超える投与(劇症肝炎の報告)

レセコンの入力時のコメント入力など、非薬剤師に手伝っていただいたことを薬剤師が薬学的見地からするようにといったことが増える傾向が見受けられました。

 

 

 

 

なぜ血栓予防の薬はずっと飲み続けるの?

(患者様)医師から、心臓に人工弁をつけているから、血栓を作りにくくする薬は飲みつづけるようにと言われています。弁を取り付けて心臓からきちんと血液が送り出されるようになったのに、なぜずっと飲まないといけないんでしょうか?

(私)血液というものは理想の流体ではありません。粘性もあるし滞留することもあります。また、血液には血液凝固系という、出血時や外傷がなくても流れが滞る時に血液を固めるというしくみがあります。これが血栓です。人工弁は血液の流れが乱れてそれが引き金になって血栓ができることがあるのでお薬でそれを抑えているのです。

(患者)血液は大河のようにゆったりと流れているものだと思ってました。でも人工弁の近くではダヴィンチの絵(図1)のような乱れた流れになることがあるのですね。

図1:レオナルドダヴィンチの渦素描

(私)血栓ができないよう、きちんと毎日お薬を飲んでくださいね。

つづく

参考文献:血管内に発生する乱流、山口隆美ら。

 

 

 

 

 

血栓ってどうやってつくられるの?(せん断応力とは)

つづき

血をかたまりにくくする薬リクシアナを飲んでいる患者様からの質問。

(患者様)薬で血栓を作りにくくすることはわかりました。そもそも血栓ってどうやってつくられるのですか?

(私)メカニズムの詳細は分かっていませんが、血栓は「せん断応力」が大きいと作られやすくなります。

(患者様)せん断応力って何ですか?

(私)せん断応力については、以下第99回薬剤師国家試験(正解は5)製剤分野にも出ています。

せん断力は図1に示すようにZ軸方向に距離のある物体に対して、X軸方向に一定の力をかけた時、XY方向の断面積Sにかかる力です。

上の図のように平板A、Bの間に液体を満たします。平板Aを固定して、平板Bをv3で動かすとします。速度が一次元的に増加するとき、速度の傾きをせん断速度(D)と言います。上の図のせん断速度はv3/l(s-1)となります。

せん断応力(τ)は、せん断速度に係数をかけて下記の式で表されます。この係数を粘度と言います。引きずられる速さが大きいほど引きずられる具合も大きくなります。

τ=μ・D

(τはせん断応力(Pa)、μは粘度、Dはせん断速度(s-1))

実はこのせん断応力は血液にも応用出来る場合もあります。血管内では、赤血球は中心部を比較的早いスピードで流れ、血小板や白血球は血管壁を遅いスピードで流れます。血管は粘つく性質(粘度)を持っているため、この速度の違いと粘っこさによって血管の中でせん断応力が発生する場合があります。血管壁の近くと移動している血小板は、特にこのせん断応力にさらされ、その力が血栓ができるのにかかわっています。

 

血栓形成を抑制する、せん断速度は1700/秒以下とされています。

体の中のさまざまな血管の種類におけるせん断速度は以下のようになっていると言われています。

せん断速度<1000 /秒 – 静脈、大きな動脈

せん断速度1000〜10000 /秒 – 動脈狭窄の領域

せん断速度> 10000 /秒 – 深刻な血管狭窄

血小板凝集の調節における血液レオロジーの重要性より抜粋

つづく