地域のお祭りーお馬流しー

先週末、地元のお祭り「お馬流し」がありました。

半農半漁だった本牧。茅で作ったお馬様を海に流して戻ってくると凶作、戻ってこないと豊作。戻ってくるのを恐れて潮目をみて流す450年も続くお馬流し

しかし、先日氏子さんから面白い説を聞きました。

時は戦国時代、本牧にはお侍さんが乗る馬の牧場がありました(牧場にちなんで本牧になったそうです)。病気になった馬を海に流して岸に戻ってくると、泳いで帰ってきてしまった。病気が蔓延しないようその後、厄災を茅で作ったお馬様に託して戻ってこないように金沢沖まで行って流すことにしたと。

1日目は「お馬迎え」でお馬様を元当主宅から本牧神社に運びます。二日目は「お馬送り」で神社から町内を回って漁港に運び船で金沢沖で流すそうです。

 

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ガーナスープーアフリカのガーナの郷土料理ー

麺類が増えて血糖が気になる季節。タンパクや野菜をとれる料理のレシピを患者様が紹介してくれました。こ洒落てはいませんが、毎日食べても飽きません。

ガーナスープ(4,5人前)

1.鍋にオリーブオイルを少し入れる。底に敷く。

2.カレーライスの具のように人参、玉ねぎ、ジャガイモを切って塩を入れて炒める。

3.セロリを切って2に入れる。オクラ、キュウリでも代用可。

4.鶏肉のウィングスティックを8~10本入れる。

5.サバの水煮缶を一缶入れる。

6.イタリア産ホールトマトを一缶入れる。生のトマトを皮をむいて3個入れるともっとおいしい。

7.水700ccを入れる。

8.中火で10分以上煮込む。

9.途中でマギーブイヨンを2,3個入れる。

10.出来上がり。

11.余ったら炒めてチキンライスの出来上がり。

ガーナスープはカレーライスのようにご飯にかけて食べてもよい。

アフリカガーナでは、小麦粉(フラワー)をお湯で練ってもちもちにして「フーフー」と呼ばれるもちと交互にガーナスープをつけてよく洗った手で道具を使わず食べる。飲み物は水が合う。

水700cc入れるのがポイント(サバの生臭みが消えます)。鯖缶は少し値段の高いもの(237円)がベター。塩は割と入れました。

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これって薬剤師のサービスですか?

かかりつけ患者様(80代、男性、独居)からの依頼。

(患者)残薬がたまってるんだけど、一度家に来て整理してくれない?

(私)かしこまりました。お伺いします。

行ってびっくり!!残薬の山。整理して説明するのに2時間、薬局に残薬を持ち帰って分類するのに1時間かかってしまいました。

(私)(心の中)これってかかりつけ薬剤師のサービスの範囲内なのだろうか?

(患者)またわからなくなったら頼むよ。定期的に来てもらわなくていい。困ったときだけでいいんだよ。

(私)(心の中)介護認定するほどではないし。在宅はお金がかかるので、この患者さんの場合、そのお金で楽しいことをしたりおいしいものを食べた方が幸せだな。

処方元の医師に相談すると

(医師)おっほん!!その患者さんなら在宅にするほどではないですよ。そういう場合は、自費で請求していいと思いますよ。

ということで次回から自費(1回6500円)で請求することになりました。

上記の記載は経験に基づくもので患者様は架空の人物です。

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ごんげんの網にかかったご神体ー吾妻神社ー

上:吾妻神社

下:今週末のお祭り[お馬流し」の神輿。

在宅に行くときに通る吾妻神社。

夏祭りや縁日という派手さはないのですが

地元では「ごんげん(權げん)様」と呼ばれています。

その昔、ごんげんさんという人が漁に出た時、「お吾妻さま」という神様のご神体が網にかかったことからその屋号がついたそうです。

子どもの好きな「お吾妻さま」が、あるとき焚火を囲む子供たちを見て、子供の姿に化身して仲間に加わろうとしたところ、見かけない子供だったので焚火の中に突き転がされてしまいます。あまりの熱さに「お吾妻さま」は海に飛び込み、本牧の浜に流れ着き、漁師のごんげんさんの網にかかり祀られたといいます(出典はこちら)。

半農半漁の村だった本牧。てっきり漁師さんの安全を願う神社かと思ったらこんな由来があったとは!

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ロナセンの貼り薬が出ました。

抗精神病剤ロナセンテープの説明会に参加しました。既存のロナセン(ブロナンセリン)は錠剤で、ドパミンD2受容体サブファミリー及びセロトニン5-HT2A受容体の完全拮抗薬として作用を発揮します。今回、世界初めての統合失調症適応の貼付剤として上市されます。
実際のロナセンテープは ↓ のようになっています。

ロナセンテープは、湿布のような局所作用型ではなく、皮膚から吸収された後、血流にのって循環する全身作用型貼付剤です。利点は小腸ー肝での初回通過効果を受けないため、生物学的利用能が高いこと、嚥下困難な患者に投与できること、欠点は、光過敏性があること等です。以下の2点使用上の注意がありました。

①光過敏性があるので、貼っている場所とはがした場所(はかした後1,2週間)に光をあてないこと。

②1日貼っても 5%しか吸収されず、薬剤成分の 95%はテープに残っている(例えばロナセンテープ40mg は 2mg しか吸収されず38mgはテープに残る)ので折りたたんで廃棄をするように伝達すること。

以下、大日本住友製薬(株)様にご回答をいただきました。

質問1:ずいぶんテープが大きい(40mg テープは90 [mm]X 85.6 [mm])が違和感はないのか?

回答:違和感はあると思う。

質問2:教科書に認知症の易興奮性にドパミンD2受容体がかかわっているという記載があった。適応外で認知症に使用することは可能か?

回答:適応は統合失調症のみであり、ほかの疾患に使用することはできない。

質問3:切って使うことは可能か?

回答:そのような治験を実施していない。切って使用することはできない。

質問4:ロナセン錠の添付文書の併用注意の項にはグレープフルーツジュースがあるが、ロナセンテープにはない。なぜか?

回答:ロナセン錠は小腸と肝臓において薬物代謝酵素CYP3A4で代謝される。ロナセンテープは肝臓のみでCYP3A4に代謝される。グレープフルーツジュースは小腸のCYP3A4を阻害する。ロナセンテープは小腸を通過しないため、グレープフルーツジュースによる小腸におけるCYP3A4阻害の影響は受けない。

貼付剤の吸収は貼り付けられた体表面積に比例すると思われるので、しわにならないようきちんと貼り付けるよう、在宅では確認し、投薬時は注意喚起していきたいと思います。さらに、本剤は肝臓においてCYP3A4で代謝されるため、CYP3A4阻害作用(クラリスロマイシン等)や誘導作用(フェニトイン等)を持つ薬物の併用にも注意は必要と思いました。

【補足】なぜ、医療関係者が質問2や質問3のような発想をするかといえば、意図的に薬効を抑えたい・血中薬剤濃度を低く保ちたい、という場合があるからです。具体的にいえば、高齢者や妊婦に対して使う場合です。高齢者は、薬剤の代謝が若い頃に比べればどうしても落ちてくるので、強い薬を投与するとしばしば「効きすぎ」てしまいます。妊婦さんであれば(特に器官形成期の)薬剤による催奇形性が問題になってきます。このような場合、薬剤が効果を発揮する下限ぎりぎりを攻めなければならないわけです。

ロナセンテープは貼付剤ですから、薬剤の血中への移行の主なメカニズムとして濃度勾配による単純拡散のようなものを仮定すれば、それは「貼付剤と皮膚間の接触面積」や「テープ内の薬効成分濃度」に依存すると思われます。だから、あえて切って使ったり(=接触面積を少なくする)、貼り替えの頻度を落として使えばどうなる?(=濃度勾配を小さくする)と考えるわけです。

 

猪股弘明 フェイザー合同会社

医師(精神科) 理学士(物理)

 

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ベンゾジアゼピン系薬物受難?の時代に

(卸様)ベンゾジアゼピン受容体作動薬(以下、ベンゾ系という)の保険点数が変更になった1)ため、ロゼレムやベルソムラに移行される傾向が多いようですが、いかがですか?

(私)(心の中)だからこの頃ベルソムラの処方をよく見かけるのか。ベンゾ系ってどんな種類があったっけ?

まずは作用機序の復習をしました。

ベンザリンとマイスリーの違い

ベンゾ系を調べていくうちにジアゼパム換算表があることを知り参考までに整理してみました。

ジアゼパム換算表 *ジアゼパム 5mg に対する等価換算値[mg]

一般名 商品名
エチゾラム デパス 1.5
ゾピクロン アモバン 7.5
ゾルビデム マイスリー 10
トリアゾラム ハルシオン 0.25
ニトラゼパム ベンザリン 5
フルニトラゼパム サイレース 1
フルラゼパム ダルメート 15

(稲垣ら、第18回2006年版向精神薬換算表、臨床精神薬理9(7)1443/1447からの改変)


ジアゼパム等価換算値 [mg] とは

アモバン7.5mgとサイレース2mgが処方されていた場合

アモバン7.5mg 5/7.5X7.5=5

サイレース2mg 2/1X5=10

ベンゾジアゼピン系薬投与量は15mgと計算するようです。

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1)2018年の診療報酬改正で、不安や不眠の症状に対し、12月以上、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬を長期処方している場合の処方料、処方箋料を新設した。それぞれ29点(通常の処方料42点)、40点(通常の処方箋料68点)と低い設定となった。

【補足】ジアゼパム換算がなぜ必要なのかといえば、ある種の研究などで、薬剤と精神症状の関連を統計的手法を使って調べたいとき、ベンゾジアゼピン(BZ)系薬剤投与量を一つの数値で表すことができれば、解析がいくらか簡単になるためです。例えば、BZ系薬物投与量と日中意識レベルの相関を知りたいというような場合です。
また、計算式もジアゼパム換算係数みたいなものを定義しておくと楽でしょう。

ジアゼパム基準量 5[mg] / 基準量に対する特定 BZ 系薬物の等価換算値 [mg]

とすると、例えばフルニトラゼパムのジアゼパム換算係数は

5/1=5

となり、フルニトラゼパム 2mg をジアゼパム換算したいときは、これらを掛けあわせて

5 x 2 [mg] = 10[mg]

となります。これで、フルニトラゼパム 2mg はおおよそジアゼパム 10mg に相当すると大雑把に見積もることができます。フルニトラゼパムはけっこう「強い」薬ですね(そのためかアメリカでは使用禁止になっています。この薬を服用している方で、アメリカに出かけられる患者さんは注意が必要です)。
こういった把握・理解の仕方は処方を決めるときにも役に立ちます。薬剤師さんにもできれば理解しておいてほしい事柄です。
ただし、同じベンゾ系とはいえ異なる薬剤を一つの数値で代表させるわけですから、限界もあります。例えば、「作用時間」は考慮されていません。おなじみの「短時間型」・「中時間型」・「長時間型」という区分も整理して覚えておくといいかと思います。

 

猪股弘明 フェイザー合同会社

医師(精神科 精神保健指定医)

「くすりと健康相談薬局」の実地検査が行われました

「くすりと健康相談薬局」の更新申請による実地検査が行われました。

「くすりと健康相談薬局」とは、神奈川県薬剤師会が、地域の皆様の健康増進・疾病予防・在宅医療・介護などをサポートするため、処方せんがなくてもお気軽にご相談いただける薬局として認定した薬局です。健康サポート薬局とは別のものです。

検査機関:神奈川県薬剤師会

日時:令和元年7月24日10時半~

検査内容:

①安全指針、業務手順書の更新のチェック

②OTC医薬品について(要指導医薬品等の分類、医薬品販売授与記録)

③衛生材料とOTC医薬品の概算量

④在宅医療を行っている旨の掲示

⑤地域活動を行っている実績

⑥24時間対応の記載場所

健康サポート薬局のようにOTCの種類が決まっていたり、包括ケアプラザとの連携書類は条件ではありませんが、調剤以外にOTC医薬品の販売、在宅医療は必須です。地域の皆様の健康相談に答えられるよう連携しながら日々努力してまいります。処方箋がなくてもお気軽にお立ち寄りくださいませ。

 

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地域の見守り役 民生委員さん

ある日、Aさん(90代、独居、女性)から通院ができないので薬がないと連絡がありました。今回は通院のため私がお迎えに上がりタクシーでクリニックまでお連れして受診していただきました。薬は後日ご自宅へお届けしました。ご親戚は遠方にお住まいで、身近なお世話をするヘルパーさんもいらっしゃりませんでした。そこで地域包括支援センターに連絡しました。

(私)かくかくしかじか。通院介助してくれるヘルパーさんいらっしゃらないでしょうか?

(包括支援センター担当)民生委員さんに連絡して介護認定から始めましょう。

次の日

(担当)民生委員さんはAさんのことをよくご存じの方でした。今週お伺いして介護認定をとってもらうことにします。次回の通院には対処できると思います。

(私)民生委員さんって何をする人ですか?

(担当)住民の生活状態を把握し、助言、援助、情報提供をする人達です。社会資源の一員ですよ。こういうケースのときは支援をお願いするんです。

(私)地域の見守り役なんですね。欠かさず飲まなくてはいけない薬もあるので、助かりました。

 

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かくれ高血糖にご用心!!

健康診断ではわからないかくれ高血糖(食後高血糖)はなぜ危い?

糖尿病診療ガイドライン2016によると

HbA1c6.9%未満であれば、細小血管障害(糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害)が防げる。

しかし、大血管障害(脳梗塞、心筋梗塞、動脈硬化)は食後高血糖だけが高い段階から進展するリスクが高い。

膵臓を一部摘出した室井佑月さんがヨミドクターで「毎朝決まった時間に血糖値をチェックするようになって、面白いことに気付いた。前の晩の食事や過ごし方で、血糖値が予測できるのだ。と例えば、夕食でお酒を飲んで、白米や麺などの炭水化物を控えた場合は100(血液1デシ・リットルあたりブドウ糖100ミリ・グラム)前後になる。お酒を飲まず、しっかり食事をとると130くらい。深夜までだらだらとチョコレートをつまんだり、ラーメンを食べたりしたときは160以上になることもある。」とおっしゃっていました。

私も、昼ごはんを食べて、お菓子やクッキーを食べると上記のように160を超える。朝食、夕食にスープやみそ汁と飲むと上記のとおり150以下に収まるのです。

ガイドラインではBMIに合わせて体重を1キロ、2キロでも減らすと有益と書いてありました。

やはり日頃の節制と生活習慣が重要ですね。

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【在宅医療】在宅が終わるとき

在宅が終わるとき

1.施設や病院に入られたり、お亡くなりになられたとき

2.契約を切られたとき(都合のつく曜日があわない、私の勉強不足等)

3.自立できて自分で薬の管理ができるようになったとき

3のケースに初めてぶつかりました。

【在宅】お薬を飲んだことを忘れてしまう患者様

 

の続き

1カ月前、骨折により複数の医療機関を受診することになり、薬の管理ができなくなった糖尿病患者様(80代、女性、独居)のご家族から在宅を依頼された。

1 .医師に1日3回から1日1回朝食後へ処方提案。

2.複数の医療機関の薬を合わせて一包化した。残薬は一旦薬局で預かった。

3.週1回訪問して服薬指導を徹底した。

上記1から3を1か月実行したところ、骨折の治癒もあり、飲み忘れがなくなった。お薬カレンダーも必要なくなり、晴れて在宅卒業となった。ご本人から、体調が悪くなったらまた依頼したいということで契約終了の意思を申し渡された。

めでたし、めでたし。

と思いきや、ケアマネとご家族から月1回は「どうですか?」という感じで服薬チェックの訪問をしてほしいと依頼があり、月4回から月1回の訪問に変更となった。でもまぁ卒業かな。

 

上記の記載は経験に基づくもので患者様は架空の人物です。

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