かくれ高血糖にご用心!!

健康診断ではわからないかくれ高血糖(食後高血糖)はなぜ危い?

糖尿病診療ガイドライン2016によると

HbA1c6.9%未満であれば、細小血管障害(糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害)が防げる。

しかし、大血管障害(脳梗塞、心筋梗塞、動脈硬化)は食後高血糖だけが高い段階から進展するリスクが高い。

膵臓を一部摘出した室井佑月さんがヨミドクターで「毎朝決まった時間に血糖値をチェックするようになって、面白いことに気付いた。前の晩の食事や過ごし方で、血糖値が予測できるのだ。と例えば、夕食でお酒を飲んで、白米や麺などの炭水化物を控えた場合は100(血液1デシ・リットルあたりブドウ糖100ミリ・グラム)前後になる。お酒を飲まず、しっかり食事をとると130くらい。深夜までだらだらとチョコレートをつまんだり、ラーメンを食べたりしたときは160以上になることもある。」とおっしゃっていました。

私も、昼ごはんを食べて、お菓子やクッキーを食べると上記のように160を超える。朝食、夕食にスープやみそ汁と飲むと上記のとおり150以下に収まるのです。

ガイドラインではBMIに合わせて体重を1キロ、2キロでも減らすと有益と書いてありました。

やはり日頃の節制と生活習慣が重要ですね。

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【在宅医療】在宅が終わるとき

在宅が終わるとき

1.施設や病院に入られたり、お亡くなりになられたとき

2.契約を切られたとき(都合のつく曜日があわない、私の勉強不足等)

3.自立できて自分で薬の管理ができるようになったとき

3のケースに初めてぶつかりました。

【在宅】お薬を飲んだことを忘れてしまう患者様

 

の続き

1カ月前、骨折により複数の医療機関を受診することになり、薬の管理ができなくなった糖尿病患者様(80代、女性、独居)のご家族から在宅を依頼された。

1 .医師に1日3回から1日1回朝食後へ処方提案。

2.複数の医療機関の薬を合わせて一包化した。残薬は一旦薬局で預かった。

3.週1回訪問して服薬指導を徹底した。

上記1から3を1か月実行したところ、骨折の治癒もあり、飲み忘れがなくなった。お薬カレンダーも必要なくなり、晴れて在宅卒業となった。ご本人から、体調が悪くなったらまた依頼したいということで契約終了の意思を申し渡された。

めでたし、めでたし。

と思いきや、ケアマネとご家族から月1回は「どうですか?」という感じで服薬チェックの訪問をしてほしいと依頼があり、月4回から月1回の訪問に変更となった。でもまぁ卒業かな。

 

上記の記載は経験に基づくもので患者様は架空の人物です。

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【骨粗鬆症薬ボンビバ、エディロールの勉強会に出席しました】

中外様、スズケン様主催の勉強会に出席しました。

エディロール(活性型ビタミンD3製剤)、ボンビバ錠(2016年発売)とも新薬ではありませんが最新の知見を情報提供していただきました。

エディロールカプセル(0.5,0.75μg)は腸の血中カルシウムを増加させるお薬ですが、尿中、血中にカルシウムが出過ぎると高カルシウム血症、高カルシウム尿症に至ることがあります。副作用の記載が添付文書(用法用量に関する使用上の注意、重大な副作用、慎重投与)にもすでにあります。勉強会では高カリウム血症患者中のエディロール服用割合が示され、定期的な血液検査で血中カルシウム濃度、腎機能のモニタリングが喚起されました。

エディロールは中外様と大正製薬様の併売で中身は同一ですがシートの色が違います。

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【在宅医療】訪問看護師さんからの厳しいご指摘

在宅患者Aさん(80代、男性、独居)。就寝前に入眠剤が処方されていますが、いつも足りなくなってしまうとのことで、ご家族と主治医から在宅を依頼されました。私は2週間に1回訪問してお薬カレンダー2枚に2週分セットします。これからは薬剤師が現場に出る時代だからと主治医から言われ、やる気満々で訪問していたのですが。

ファルマ子
やっぱり、ほかの薬はきちんと飲めるのに入眠剤がいつも早くなくなるなあ。予備の入眠剤の分まで飲まれているし。
患者様
実は夜9時ごろ寝酒を飲んだ後入眠剤をのんで寝るのですが、夜中2時頃起きてしまいます。そうすると眠れないのでまた飲んでしまうんです。入眠剤を飲まなくても眠れるんだろうけどつい癖で。
ファルマ子
(心の中 何か錠剤があれば安心して眠れるんだろうな。)

主治医と訪問看護師さんに連絡して、眠れるのであればということで主治医より入眠剤が削除になりました。便秘をしているということで就寝前に軟便剤が追加になりました。私はお薬カレンダーの就寝前のポケットに入眠剤の代わりに軟便剤をいれました。

1週間たったある日

訪問看護師さん
 ファルマ子さん、Aさんが軟便剤を入眠剤と思って毎日倍量のんでしまい下痢をしています。こういう患者さんは1週間に1回訪問してお薬カレンダーは一枚だけにして予備を置いてはいけないのです。
ファルマ子
すみません。1週間に1回訪問します。(心の中 調剤だけだと患者さん一人一人は医師がみてくれるけど、在宅だと薬剤師も一人一人患者を見なくてはいけなくなるんだな。)

その後、就寝前にビオフェルミンが処方され、しばらくビオフェルミンをのむことで入眠剤なしできちんと眠れるようになりました。

参考までにこんな報告もありました。

7時間眠れなくてもOK=70才以上の高齢者

上記の記載は経験によるもので患者様は架空の人物です。

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【リブレ】薬剤師が使ってみました。なんと食後高血糖が起こってました。

薬剤師がリブレ【24時間血糖(間質液中)測定FreeStyle】使ってみたら食後高血糖起こしていました。

健康診断時は、空腹時血糖80、ヘモグロビンA1c5.8で安心しきっていました。しかし。。。

(患者)食後高血糖って何ですか?

(私)食事をすると血液中の血糖値が高くなります。それを正常値にまで下げるためにインスリンというホルモンが分泌されます。インスリンは肝臓や筋肉などの細胞に糖が取り込まれるのを促し、その結果、血糖値が下がります。インスリンの分泌量が低下すると血糖値を下げることが難しくなり、食後高血糖となります1)

2011年の食後高血糖におけるガイドラインでは治療目標を「低血糖を起こさずに、食後1~2時間血糖値を160㎎/dl未満」としています。

試しに、私もリブレで実際測ってみました。上の図のように私も食後高血糖を起こしていました(山が2個あるのは昼食30分後にポテトチップスを一袋を食べたからです)。昼食後2時間後に160を超えています。

(患者)どうして食後高血糖はいけないのですか?

(私)糖尿病になる前段階といわれています。ガイドラインでは心血管疾患リスクを増大し動脈硬化、網膜症、がん、認知症と関係していることが報告され、有害とされています。

(患者)食後高血糖を防ぐためにはどうしたらいいですか?

(私)現時点では無作為試験臨床試験による食後血糖是正が糖尿病を改善するという直接的な根拠は得られていませんが、食後高血糖の上昇を抑える食事、運動、体重コントロールが重要です。治療薬(βグルコシダーゼ阻害薬、速効性インスリン分泌促進薬、インスリン製剤、DPP-4阻害薬)もあります。

(患者)やっぱり糖尿病って生活習慣病なんですね。節制が重要ですね。

(私)薬局に食後高血糖を抑える食事のレシピがあります。ご覧になってください。

1)肝臓や筋肉などの細胞に糖が取り込まれなくなることをインスリン抵抗性といいます。インスリンが分泌されていると抵抗性があっても補てんされますが、分泌が低下すると補えなくなり食後高血糖になると言われています。

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【薬局製剤】ヒドロコルチゾン・ジフェンヒドラミン軟膏を作りました

薬局製剤ヒドロコルチゾン・ジフェンヒドラミン軟膏を新しくラインナップしました。

基剤の白色ワセリンは黄色(右)ですが、練ると白色(左)になります。少々べたついていますが、においがありません。

既存の薬局製剤かゆみ止めよりも活性のある炎症剤(ヒドロコルチゾン)が入っています。

 

【在宅医療】お薬カレンダーは何枚掛ける?

石田薬局では2週に1度の在宅訪問の場合、3枚のお薬カレンダー(3週分)を使用します。1枚分は予備です(予備は次回分です)。

掛ける場所がないときはフックを買ってきます。フックは100均で買ったもの(上の二つ)だけでは落ちる可能性があるので、接着剤入りフック(539円)を買い足します。これで大丈夫です。

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【在宅医療】保険って患者ファーストになってないなぁ~予備を置かせてもらえない患者様∼

在宅患者Aさん(80代、男性、独居)はお薬カレンダーに薬がセットされていないとお薬が飲めません。月1回の往診で1か月分のお薬が処方されます。週1回訪問看護師さんも入ります。私は2週間に1回訪問し、2週間分のお薬をお薬カレンダー2枚にセットします。もう2週間分のお薬は薬局で保管し、2週間後訪問してセットします。Aさんからお薬が空っぽになる日に訪問してほしいと言われています。私は予備の薬が1日もないのでいつもドキドキしています。

ファルマ子
やむを得ない事情で訪問できない場合もあるかもしれませんので1週間分の予備のお薬をお薬カレンダーを置かせてもらえませんか?もしくは1週間に1回訪問させていただくことは可能ですか?
患者様
 薬がなくなる日に来てほしいのです。お薬カレンダーを3枚置くなら3週間に1回にしてもらいたいところですが、わからなくなりそうだし、週に1回だとお金もかかるし(1回507円)今まで通り2週間に1回でお願いします。
ファルマ子
(心の中 Aさんのおっしゃることはごもっとも。現行の保険制度では、契約以外の回数を訪問することは許されないし、薬学的指導も2週間に1回で十分なのでそれ以上の訪問は保険が適用されないか、、)わかりました。

結局、2週間に1回居宅管理指導料をいただき、Aさんの経済的負担も考え、残りの週は保険を適用せず無料サービスでの訪問となりました。予備は常に1週間はある状態になりました。

ファルマ子
保険って患者本位になってないなぁ。。

上記の記載は経験によるもので患者様は架空の人物です。

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健康サポート薬局の研修に出席しました

健康サポート薬局研修に参加しました。

日時:2019年6月16日(日)9時~18時

主催:一般社団法人 日本保険薬局協会

【背景、目的】超高齢化社会を迎え、医師数の不足と偏在、国民医療費の増加が問題になっている。薬局は、調剤に偏重せず昔のようにOTCを販売し、地域に密着し健康をサポートすることが望まれる。

【研修内容】①「お腹が痛い」と来局しOTCを希望している方にどう対応するか?

②スマホとQRコードを使った地域の介護事業所などの検索練習

③薬局の相談のケーススタディ

【考察】今回の研修は患者との接し方にポイントがあった。昔の薬局がやっていたことを学び直さなくてはいけないと思った。

やっていることはまさに「薬剤師が現場に出る」ことだった。

【当薬局の取り組み】健康サポート薬局の取り組みを推進し、在宅やOTCを充実していきたく努力していきます。まずは、小さな一歩として薬局製剤のラインナップを増やしてみました。かゆみ止めをお求めになる患者様が多いので、従来のかゆみ止めにステロイドを配合したジフェンヒドラミン・酢酸ヒドロコルチゾン軟膏をつくりました。

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【在宅】お薬を飲んだことを忘れてしまう患者様

指導、一包化、お薬カレンダーなどを使用しても残薬が残ってしまう在宅患者様(80代、独居、女性)。飲んだか飲んでないのか忘れてしまうということで、お薬は1週間分だけセットすることにしました。ご家族に許可を得て、2週に1回から週1回に訪問回数を変更しました。

医師に1日3回から1回へ処方提案。お薬カレンダーには朝食後のみ1週間分のお薬をいれました。(図1)。もちろん予備の薬はほかの場所にあります(図3)。下剤(茶色いかご)や痛み止めは頓服なので場所を分けました(図2)。痛み止めはカロナールと酸化マグネシウムの外形が似ていて酸化マグネシウムを間違えてしまったとのことで、ピンクのロキソニンのみにしました。

まだ取り組みを始めたばかりですが、飲み忘れが減ってもらえればと経過を見守っています。

図1

図2

図3

上記の記載は経験に基づいたもので患者様は架空の人物です。

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