Precision Medicine(プレシジョンメディシン)とは?

2015年1月20日、オバマ大統領は以下の一般教書演説の中で「Precision Medicine(プレシジョンメディシン)」という言葉を使った。

“I want the country that eliminated polio and mapped the human genome to lead a new era of medicine – one that delivers the right treatment at the right time,”

“Tonight, I’m launching a new Precision Medicine Initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetes — and to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.”

— President Barack Obama, State of the Union Address, January 20, 2015

引用はこちら

訳は以下の通り。「私は、ポリオを撲滅し、ヒトの遺伝子地図を作ったアメリカ合衆国に、適切な時期に適切な治療を提供する新たな薬の時代を導くことを望みます。今夜、私はがんや糖尿病などの治癒に一歩でも近づけるために、Precision Medicineを立ち上げます。Precision Medicineは、私たちすべてに、私たちや私たちの家族をより健康に保つために必要な個人的な情報にアクセスすることを提供します。」

プレシジョンメディシンとは、研究社の新英和辞典によるとprecision(正確、精密) medicine(医学、薬)で「精密な医薬」という意味だ。ある薬において、レスポンスのいい患者とレスポンスの悪い患者に分ける。そしてその薬を適切な時期にレスポンスのいい患者に投与する。昔から医者がやっていることであるが経験に基づいた“医者のさじ加減”を科学的な根拠に基づいてやりましょうということである。

こんな難しい言葉を使わなくてもすでになされていることである。例えば、漢方医が体力のある人「実証」、体力のないヒトを「虚証」に分けて漢方薬を処方する。HER2過剰発現が確認された乳がん患者にハーセプチン(トラスツズマブ)を投与する。EGFR遺伝子変異陽性の肺がん患者にイレッサ(ゲフィチニブ)を投与するなど。

要は医師が診断しながら薬を決めていく過程で効く患者を選んで投薬するということである。オプジーボ(ニボルマブ)のような薬も将来的にこのような使い方がされるのが期待されている。

昆布のうまみ成分の放出を抑えるラミクタール(ラモトリギン)

先日、食欲が出なくなり、外出困難になった患者様Aさん(50代、女性)に在宅を頼まれました。Aさんは往診で新しいお薬ラミクタール(ラモトリギン)が処方されました。

(私)新しいお薬が追加されました。

(Aさん)どういうお薬ですか?

(私)気分の変動を落ち着かせるお薬です。脳で興奮を引き起こすグルタミン酸の放出を抑えます。

(Aさん)グルタミン酸って化学調味料の?

(私)昆布のうまみ成分であるグルタミン酸です。日本人の池田菊苗が見つけたことで有名ですよね。グルタミン酸はアミノ酸をつくる重要な栄養成分であると同時に重要な脳の興奮性神経伝達物質なのです。このお薬は脳でグルタミン酸の放出を抑えることにより、神経の余計な興奮を抑える働きをします。

(Aさん)グルタミン酸を出さないようにする薬なのですね。しかし、うまみ成分が興奮物質とはおもしろいですね。では、昆布を食べ過ぎたり化学調味料を使いすぎると興奮しやすくなるのですか?一時期、中華料理店症候群といって、グルタミン酸を食べ過ぎると頭痛がするなど問題になったことがありましたが。

(私)中華料理店症候群は、現在では否定されています。そもそも食事から摂取したグルタミン酸は脳には入りません。脳に入るには、血液脳関門という関所のようなものがあるのですが、グルタミン酸は脳への出入りを許可されていないのです。ですから、食事からいくら摂取しても脳にはいかないとされています。脳で使われるグルタミン酸は脳でつくられるのです。例えば脳の関所(血液脳関門)を通ることのできるグルタミンから生成されたりします(引用文献)。

(Aさん)食事からとったグルタミン酸が脳で使われることはないのですね。新しい薬を飲むときは、不安で少し怖いのですが、薬のことがわかると安心してのむことができます。

上記の記載は経験に基づくもので患者様は架空の人物です。

 

せん妄について聞かれました

元アルコール依存症患者の在宅患者Aさんは、毎日ワインを1瓶空けていましたが、徐々にお酒を減らし、今は断酒状態が続いています。

(Aさん)アルコール依存症の人がいきなりアルコールを絶ってはいけないのですか?

(私)急な断酒はせん妄を惹き起こすことがあります。

(Aさん)せん妄ってなんですか?

(私)映画「ルパン三世 カリオストロの城」でルパンが銃で撃たれて深い傷を負った後、一時的に記憶が混乱した場面をご存知ですか?このように大きい手術のあとや入院などの環境の変化でせん妄が起こることが知られています。せん妄とは全身状態の悪化や薬剤などで誘発される軽度の意識障害です。せん妄は幻視、妄想も起こります。幻聴はまれです。
また、いわゆる柳原病院事件(乳がん手術直後に主治医が患者にわいせつ行為をしたとされる事件)も術後せん妄が原因とみなされています。詳しくは『せん妄とか幻覚とか』をご参照ください。

(Aさん)なるほど。手術や入院などの環境の変化でおこるのですね。

(私)せん妄の治療は、環境調整(日中はカーテンを開けて昼夜の区別をつける、入院中は家人につきそってもらうなど)、せん妄を引き起こしやすい薬剤の整理、栄養や貧血などの全身状態の改善をはかることが第一であり、そのうえでお薬を使用すると報告されています。

(Aさん)お薬はどんなものを使うのですか?

(私)治験で有効性が示されているのは抗精神病薬です。2011年までせん妄の適応をもつ薬がなかったのですが、クエチアピン(セロクエル)、ハロペリドール(セレネース)、ペロスピロン(ルーラン)、リスペリドン(リスパダール)が保険適用になりました。ただし、アルコール依存症の方が入院して断酒した時に起こるせん妄(アルコール離脱せん妄)はベンゾジアゼピン系のジアゼパム(セルシン)、ロラゼパム(ワイパックス)を使用するそうです。(アルコールとベンゾジアゼピンの相互作用についてはこちら

(Aさん)せん妄一般とアルコール離脱せん妄は服用する薬がちがうのですね。

引用文献:臨床医学知識、大八木秀和、じほう

 

 

マイスリーとベンザリンの違いは?-鍵穴によって作用が違うんですー

在宅患者Aさんからの質問。

(Aさん)昔、マイスリーを処方されたことがある。今飲んでいるニトラゼパム(以下、ベンザリンという。)とはどう違うの?

(私)どちらともGABA受容体の中のベンゾジアゼピン受容体に結合します。実は、ベンゾジアゼピン受容体にはいろいろな鍵穴があります。マイスリーはベンゾジアゼピン骨格を有さず、ベンゾジアゼピン受容体のうちω(オメガ)1受容体という鍵穴に強く結合します。この鍵穴(ω1受容体)は小脳、嗅球、淡蒼球、大脳皮質第4層などに多く存在しています。ベンゾジアゼピン受容体には、ω2穴受容体と呼ばれる鍵穴もあり、こちらは筋緊張に関与する脊髄や記憶に関与する海馬に多く存在するとされています。そのため、ω1に結合するマイスリーは筋弛緩作用が弱いとされ、ふらつき、転倒リスクの高い高齢者に使われます。

添付文書によるとベンザリンは、てんかん、麻酔前投与、不眠症に効くのに対し、マイスリーは不眠症にしか効きません。マイスリーは超短時間型、ベンザリンは中時間型睡眠薬に分類されます。

(Aさん)鍵穴によって作用がちがうのですね。お薬の説明書にてんかんではないのに抗てんかん薬と書かれたことがありましたが、これで意味が分かりました。

 

 

 

【在宅医療】薬がきちんと働くためにも飲酒はほどほどに

つづき

アルコールが残ったまま運転すると注意力散漫になり危険な話が話題になってますが、薬も効かなくなるという話。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬を服用することになり、休肝日をつくることになった元アルコール依存症のAさん。

(Aさん)ところで、アルコールが体からなくなるのにどれくらい時間がかかるの?

(私)警察に以前お勤めされていた患者様に聞いたところ、「ビール1缶350mLでもなくなるのに4時間はかかるね。だから二日酔いでも飲酒運転で引っかかる人はいるよ。アルコールチェッカーというものがネットで売っているから、運転しなくても自分が飲んだとき、どれくらいアルコールが残っているか確かめておくといいよ。」と教えてくれました。二日酔いになるほど飲まず、ほとほどにということでしょうか。

以下は、アルコールが体からなくなるまでのグラフです。引用

厚生労働省の提唱する「21世紀における国民健康づくり運動」では、節度ある適度な飲酒量を1日当たりアルコール20g(ビール中ビン1本か清酒1合)としています。なお、女性やアルコール代謝能の低い人、また65歳以上の高齢者の場合はもう少し減らしたほうがいいようです。

(Aさん)2時間くらいで体からなくなると思っていたよ。

(私)アルコールは、本人が思うより長く体にとどまっています。ベンゾジアゼピン系睡眠薬がきちんと働くためにはアルコールの減量、休肝日が必要と思われます。

(Aさん)お酒をウーロン茶に変えたり工夫してみるよ。

 

【在宅医療】飲酒を続けていいですか?ー耐性ー

つづき

(Aさん)眠剤とアルコールを飲むと眠剤が効かなくなってくるって本当ですか?

(私)今回出された眠剤(ベンゾジアゼピン系)とアルコールは前回の図のように作用点が近いので増強されることもありますし、飲み続けていると、耐性ができて効きが悪くなるという報告もあります。

(Aさん)ずっとアルコールが体内にあることは、似た作用点を持つ薬が効きづらくなるということですね。休肝日をつくって体にアルコールがない状態にすることの重要性がわかりました。

【在宅医療】飲酒を続けてもいいですか?ー不眠ー

アルコールを長期に飲まれている在宅患者Aさん(50代、男性)。

X月1日:不眠を訴え、ニトラゼパム錠5mg、1錠/日、分1就寝前、14日分が処方された。

(Aさん)飲酒を続けてもいいですか?

(私)このお薬とアルコールを併用すると、お互いの作用が増強されます。また、アルコールとの併用で薬の副作用も増強されます。その結果、中枢神経抑制(脱抑制、興奮)、血圧低下、知覚運動失調などが現れることがあります。このお薬単独では安全性が高いですが、アルコールと併用すると作用が倍になり危険なことがあります。アルコールの併用はお避け下さい。

(Aさん)この薬の副作用は何ですか?

(私)耐性、依存、ふらつき(筋弛緩作用)です。漫然と服用すると耐性が出て増量が必要になります。また、使用後最短4週間で依存性が形成されます。

(Aさん)ニトラゼパムと似た薬には何がありますか

ニトラゼパムはベンゾジアゼピン系と総称されています。ベンゾジアゼピン系にはソラナックス(コンスタン)、ランドセン(リボトリール)、メイラックス、ワイパックス、レキソタン、セルシン(ホリゾン)などがあります。睡眠薬以外に抗不安薬としてパニック障害の治療に用いられたり、抗てんかん薬として用いられます。ベンゾジアゼピン系はすべてアルコールとの相互作用があります。

参考までに作用機序下記に示します。脳にはGABAという神経伝達物質があります。GABAが伝達する情報は抑制作用であり、脳に睡眠や安定などの鎮静作用をもたらします。GABAを鍵とすると、それがはまる鍵穴(GABA受容体)があります。ベンゾジアゼピンはこの穴にはまることで鎮静物質GABAの作用を強めます。さらにアルコールもこのGABAの鍵穴の一部にはまるため、GABAの効果を強めます。競合的に一つの鍵穴を取り合うわけではありません。だからベンゾジアゼピン服用中にお酒を飲むとベンゾジアゼピンの作用が強められたり、お酒の酩酊作用が強まるのです。

図は神経科学、西村書店からの引用

上記の記載は経験に基づくもので患者様は架空の人物です。

介護グッズ紹介―消臭敷ベッドパッドー

患者様のご家族から以下の質問があった。

家族が時々夜中に失禁してしまう。テレビショッピングで消臭敷パッドをお手頃価格で買ったところ、尿のにおいが漂わなく、お手入れも水洗いするだけで外に1時間も干せば乾く。いったいどんな繊維でつくられているのか知りたい。

製造元に聞いたところ、担当者から回答をいただきました。①表側:綿100%、②裏側:綿100%、③中綿:機能性綿の一つである消臭わたを採用とのこと。

そこで、消臭わたを調べてみました。特許の関係で詳細はわからなかったのですが、例えばA社の機能性わたの場合、汗臭・加齢臭の原因である、酢酸、イソ吉草酸、ノネナール、アンモニアを消臭する消臭剤をアクリルポリマーとアセテートポリマーに練り込み、アンモニア等を吸着、中和させるとありました。においの元を分解させるのではなく、取り込ませて洗濯の際に流すという工夫がされているようです。

患者様のご家族は、「機能性繊維を使うと、もちろん家族の介護時間も短縮できますが、それよりも敷パッドを洗っている時間に患者様がテレビを見る、散歩に行くなどそんな時間が増えた。」とおっしゃっていました。そして何よりも安い。汗をかきやすい成長期のお子様や生理中のにおいが気になる女性にもいいようです。ヒートテックなど機能性繊維で重宝している私たちですが、介護の分野にも応用が拡がっているようです。日頃新薬ばかりに目がいきがちですが、患者様の日常の過ごしやすさをサポートする技術の向上にも目を見張るものがあると実感した日でした。

慢性腎臓病と貧血―臓器連関―

患者様の血液検査データを見る機会が増えてきた。糖尿病腎症の患者様は貧血が多いことに気づき、因果関係を調べてみた。

腎臓とは、ろ過と再吸収で要らないものを整理する臓器であると思っていたらそうではなかった。腎臓は、ろ過した後、大量のエネルギーを使って体に必要なもの例えば糖、水、ナトリウムイオンなどを血液に回収する。大量のエネルギーを作るためには大量の酸素を必要とする。腎臓は、血液中の酸素が少なくなると自分で造血ホルモン、エリスロポエチンを分泌し、赤血球を作るよう骨髄に働きかける。だから、腎機能に障害を受けるとエリスロポエチンがあまり作られなくなり、貧血になる。エリスロポエチンは、尿細管周囲の間質細胞で産生され、血管をとおって骨髄に運ばれる。

図は生物基礎、数研出版から抜粋

要は、腎臓が「酸素ください。」と指示を出して骨髄が赤血球を作るという脳を通さない臓器同士でのやり取りであった。恒常性維持のため、腎臓が指令を出していたのだ。脳からの自律神経を通しての指令ではなく。

先日NHKスペシャルで、今までは「脳が全体の司令塔になり、他の臓器はそれに従う。」だったが「体中の臓器が互いに直接情報をやりとりすることで、私たちの体は成り立っている。」という潮流になってきたと伝えていた。脳を介さないでやり取りが起こる、これを最近、臓器連関というらしい。ホルモンもこれにあたる。

カリウム(血液検査値)の話ー患者様からの質問ー

カリウムについては毎日必ず質問される。

エビやサメは、ミネラル濃度(以下、体液濃度という。)が海水と等しく、体液濃度を調節する仕組みが発達していません。いわゆる海水を飲んで尿に出しっぱなしの状態です。これに対し、淡水魚は体液濃度が淡水よりも高いため、浸透圧で体内に過剰な水が入ってきます(浸透圧とは、低い濃度から高い濃度にいくことをいう。)。いわゆる水太りの状態になります。それを腎臓で尿として排泄するのですが、そのときにミネラルも一緒に出ていかないように腎臓でミネラルを再吸収し、体液濃度を維持します。淡水魚もヒトなどの陸生動物と同様に腎臓によって体液濃度が一定に維持されているのです。

(生物基礎 数研出版からの要約)。 つづく

引用:腎疾患に関する最近の話題

浸透圧とは

細胞膜は半透膜でできています。この膜は小さな分子(水)は通しますが大きな分子(カリウム、ナトリウム等)は通しません。この膜で水分が区切られているとき、濃度に差があると、濃度を一定にしようと、膜を通れる小さい分子である水は、濃い方に移動します。この濃度を一定に保つための移動のことを浸透といい、浸透する力のことを浸透圧といいます。漬物に応用されています。