地域の見守り役 民生委員さん

ある日、Aさん(90代、独居、女性)から通院ができないので薬がないと連絡がありました。今回は通院のため私がお迎えに上がりタクシーでクリニックまでお連れして受診していただきました。薬は後日ご自宅へお届けしました。ご親戚は遠方にお住まいで、身近なお世話をするヘルパーさんもいらっしゃりませんでした。そこで地域包括支援センターに連絡しました。

(私)かくかくしかじか。通院介助してくれるヘルパーさんいらっしゃらないでしょうか?

(包括支援センター担当)民生委員さんに連絡して介護認定から始めましょう。

次の日

(担当)民生委員さんはAさんのことをよくご存じの方でした。今週お伺いして介護認定をとってもらうことにします。次回の通院には対処できると思います。

(私)民生委員さんって何をする人ですか?

(担当)住民の生活状態を把握し、助言、援助、情報提供をする人達です。社会資源の一員ですよ。こういうケースのときは支援をお願いするんです。

(私)地域の見守り役なんですね。欠かさず飲まなくてはいけない薬もあるので、助かりました。

 

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【在宅医療】在宅が終わるとき

在宅が終わるとき

1.施設や病院に入られたり、お亡くなりになられたとき

2.契約を切られたとき(都合のつく曜日があわない、私の勉強不足等)

3.自立できて自分で薬の管理ができるようになったとき

3のケースに初めてぶつかりました。

【在宅】お薬を飲んだことを忘れてしまう患者様

 

の続き

1カ月前、骨折により複数の医療機関を受診することになり、薬の管理ができなくなった糖尿病患者様(80代、女性、独居)のご家族から在宅を依頼された。

1 .医師に1日3回から1日1回朝食後へ処方提案。

2.複数の医療機関の薬を合わせて一包化した。残薬は一旦薬局で預かった。

3.週1回訪問して服薬指導を徹底した。

上記1から3を1か月実行したところ、骨折の治癒もあり、飲み忘れがなくなった。お薬カレンダーも必要なくなり、晴れて在宅卒業となった。ご本人から、体調が悪くなったらまた依頼したいということで契約終了の意思を申し渡された。

めでたし、めでたし。

と思いきや、ケアマネとご家族から月1回は「どうですか?」という感じで服薬チェックの訪問をしてほしいと依頼があり、月4回から月1回の訪問に変更となった。でもまぁ卒業かな。

 

上記の記載は経験に基づくもので患者様は架空の人物です。

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【在宅医療】訪問看護師さんからの厳しいご指摘

在宅患者Aさん(80代、男性、独居)。就寝前に入眠剤が処方されていますが、いつも足りなくなってしまうとのことで、ご家族と主治医から在宅を依頼されました。私は2週間に1回訪問してお薬カレンダー2枚に2週分セットします。これからは薬剤師が現場に出る時代だからと主治医から言われ、やる気満々で訪問していたのですが。

ファルマ子
やっぱり、ほかの薬はきちんと飲めるのに入眠剤がいつも早くなくなるなあ。予備の入眠剤の分まで飲まれているし。
患者様
実は夜9時ごろ寝酒を飲んだ後入眠剤をのんで寝るのですが、夜中2時頃起きてしまいます。そうすると眠れないのでまた飲んでしまうんです。入眠剤を飲まなくても眠れるんだろうけどつい癖で。
ファルマ子
(心の中 何か錠剤があれば安心して眠れるんだろうな。)

主治医と訪問看護師さんに連絡して、眠れるのであればということで主治医より入眠剤が削除になりました。便秘をしているということで就寝前に軟便剤が追加になりました。私はお薬カレンダーの就寝前のポケットに入眠剤の代わりに軟便剤をいれました。

1週間たったある日

訪問看護師さん
 ファルマ子さん、Aさんが軟便剤を入眠剤と思って毎日倍量のんでしまい下痢をしています。こういう患者さんは1週間に1回訪問してお薬カレンダーは一枚だけにして予備を置いてはいけないのです。
ファルマ子
すみません。1週間に1回訪問します。(心の中 調剤だけだと患者さん一人一人は医師がみてくれるけど、在宅だと薬剤師も一人一人患者を見なくてはいけなくなるんだな。)

その後、就寝前にビオフェルミンが処方され、しばらくビオフェルミンをのむことで入眠剤なしできちんと眠れるようになりました。

参考までにこんな報告もありました。

7時間眠れなくてもOK=70才以上の高齢者

上記の記載は経験によるもので患者様は架空の人物です。

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【在宅医療】お薬カレンダーは何枚掛ける?

石田薬局では2週に1度の在宅訪問の場合、3枚のお薬カレンダー(3週分)を使用します。1枚分は予備です(予備は次回分です)。

掛ける場所がないときはフックを買ってきます。フックは100均で買ったもの(上の二つ)だけでは落ちる可能性があるので、接着剤入りフック(539円)を買い足します。これで大丈夫です。

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【在宅医療】保険って患者ファーストになってないなぁ~予備を置かせてもらえない患者様∼

在宅患者Aさん(80代、男性、独居)はお薬カレンダーに薬がセットされていないとお薬が飲めません。月1回の往診で1か月分のお薬が処方されます。週1回訪問看護師さんも入ります。私は2週間に1回訪問し、2週間分のお薬をお薬カレンダー2枚にセットします。もう2週間分のお薬は薬局で保管し、2週間後訪問してセットします。Aさんからお薬が空っぽになる日に訪問してほしいと言われています。私は予備の薬が1日もないのでいつもドキドキしています。

ファルマ子
やむを得ない事情で訪問できない場合もあるかもしれませんので1週間分の予備のお薬をお薬カレンダーを置かせてもらえませんか?もしくは1週間に1回訪問させていただくことは可能ですか?
患者様
 薬がなくなる日に来てほしいのです。お薬カレンダーを3枚置くなら3週間に1回にしてもらいたいところですが、わからなくなりそうだし、週に1回だとお金もかかるし(1回507円)今まで通り2週間に1回でお願いします。
ファルマ子
(心の中 Aさんのおっしゃることはごもっとも。現行の保険制度では、契約以外の回数を訪問することは許されないし、薬学的指導も2週間に1回で十分なのでそれ以上の訪問は保険が適用されないか、、)わかりました。

結局、2週間に1回居宅管理指導料をいただき、Aさんの経済的負担も考え、残りの週は保険を適用せず無料サービスでの訪問となりました。予備は常に1週間はある状態になりました。

ファルマ子
保険って患者本位になってないなぁ。。

上記の記載は経験によるもので患者様は架空の人物です。

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【在宅】お薬を飲んだことを忘れてしまう患者様

指導、一包化、お薬カレンダーなどを使用しても残薬が残ってしまう在宅患者様(80代、独居、女性)。飲んだか飲んでないのか忘れてしまうということで、お薬は1週間分だけセットすることにしました。ご家族に許可を得て、2週に1回から週1回に訪問回数を変更しました。

医師に1日3回から1回へ処方提案。お薬カレンダーには朝食後のみ1週間分のお薬をいれました。(図1)。もちろん予備の薬はほかの場所にあります(図3)。下剤(茶色いかご)や痛み止めは頓服なので場所を分けました(図2)。痛み止めはカロナールと酸化マグネシウムの外形が似ていて酸化マグネシウムを間違えてしまったとのことで、ピンクのロキソニンのみにしました。

まだ取り組みを始めたばかりですが、飲み忘れが減ってもらえればと経過を見守っています。

図1

図2

図3

上記の記載は経験に基づいたもので患者様は架空の人物です。

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【在宅】血栓の種類もいろいろ?

脳梗塞で右上腕が麻痺してしてしまった在宅患者Aさん(女性、70代後半)。

(患者様)脳梗塞をして右上腕が麻痺していましたが、リハビリでよくなりました。先日も主治医から「万歳」してくださいと言われてすることができました。リハビリの効果が現れました。血栓もいろいろな種類があるのですか?

(私)私は、動脈にできるの白色血栓、静脈にできる赤色血栓と覚えていたのですが、先日光干渉断層法検査(OCT)の勉強会に出席してほかにも種類があることがわかりました。

OCTとは、カテーテルを冠動脈に送り込み、血管の壁に近赤外線を当てます。すると、反射光の強さと時間的な“ずれ”を検知・換算して、オレンジのきれいな血管壁が映しだされます。線維性の細胞と脂質では色の濃淡が異なるので血栓の安定性も判断できます。脂質性プラーク、石灰化プラークなどの種類もあり、冠動脈には白色血栓もあれば赤色血栓もあり、一般化して考えてはいけないと思いました。

(患者様)石灰化とはなんだか硬そうなイメージですね。

(私)とはいえ、血栓の種類と予後には明確な関連はないようです。お薬と食生活、生活習慣でしっかり予防しましょう。

 

 

【在宅医療】先生がつかまらない!転ばぬ先の置き薬

大型連休前、在宅患者Aさんから連絡があった(70代、独居、女性)。

患者 さん
膀胱炎になったと思う。排尿痛がある。痛い。

主治医は休診で携帯にも連絡がつかない。詳細を書くと。。

X月1日:排尿痛を訴える。医師不在のため患者の申し出により、排尿痛の市販薬を届ける。

(2日から4日は祝祭日のためクリニック、薬局は閉局。24時間体制の携帯に患者から特に連絡は来なかった。)

X月5日:排尿痛が収まらないと薬局に連絡。主治医に連絡。往診。診察の結果、シプロキサン(抗生物質)が処方される。

非常時に買えば飲める市販薬。しかし、やはり膀胱炎の場合、抗生物質でないと奏効のない場合もある。主治医に置き薬(主に風邪薬、抗生物質、痛み止め、ニトログリセリン、解熱剤など3日分)の処方を提案する。

【在宅訪問】慢性疾患と急性疾患

在宅患者Aさん(70代、女性、独居)は、足の動きがゆっくりになり(運動緩徐)、足が一歩前に出なくなり、よちよち歩きになり(随意運動の開始ができにくい)、在宅を希望された。現在検査中である。ミーティングで医師が神経変性疾患という言葉を発していた。

神経系に影響を及ぼす主な疾患として、アルツハイマー病、脳性麻痺、うつ病、てんかん、パーキンソン病、統合失調症、脳卒中(脳梗塞、脳出血)、多発性硬化症、脊髄性麻痺がある。この中で解剖学的に変性と認められるもの、機能的でなく器質的(身体組織上)問題がある疾患を神経変性疾患という。例えば、アルツハイマー病、パーキンソン病である。アルツハイマー病はβアミロイドの脳神経細胞への沈着が一つの原因と考えられ、パーキンソン病は、黒質ニューロンの変性である。図1に変性から細胞死(自殺)に至る過程を示す。

Wikipediaによるとそもそも神経変性疾患に関して普遍的な定義はなかったが、昨今発症機構が分子レベルで解明された結果、関連する蛋白質の構造異常や凝集が神経変性の病態の根底にあり、「蛋白質の蓄積病」という共通メカニズムが存在していることが明らかになったようだ。

神経系障害は時間をかけて神経細胞死(自殺)に至る。前回の記載した脳梗塞は数時間~数日単位で急激に神経細胞が死ぬ急性疾患であった。神経変性疾患は進行性の慢性疾患である。在宅訪問時は慢性と急性を常に留意して患者様に接していきたい。

図1 病的な基底核ニューロンは自殺するか

神経科学 西村書店からの引用

上記の記載は経験上に基づくもので患者様は架空の人物です。

在宅訪問中、家族から病状が変わったと告げられた。さて薬剤師はどうする?-慢性症状と急性症状ー

病気には急性症状と慢性症状がある。私は、当初、”在宅=慢性症状”というイメージが強かった。しかし、在宅を2年行ってきて急性症状で、訪問中に医師に電話をしたことが二回あった。リウマチ脳梗塞。急性疾患でも、抗精神薬を長期服用されている患者様のふるえ(ジスキネジア様ふるえ)や風邪、便秘等の緊急を要しない容態については、薬局に帰ってからケアマネ、医師に連絡した。

在宅で重要なのは、本人や家族の気づきなどによる患者様の急な変化。急性症状である(慢性症状は医師が認識している)。薬剤師は診断行為ができない。救急車を呼ぶのか、家族がタクシーで病院につれていくのか緊急性の程度もわからない。まずは、医師に正確に知らせることが肝要である。

参考までに、今回の症例の報告は現場で、どのようになされるか医師に質問したところ、例えば、「右上腕に脱力あり。圧覚、痛覚、位置覚なし。XX反射なし。XX刺激に対して筋収縮なし。」という回答を得た。

薬剤師は圧覚(押されている感覚)、痛覚(痛いという感覚)、位置覚(位置の感覚)の訓練もなされていないので、このような報告はできない。せいぜい知覚麻痺、口が半分空いているなどの表現が限界であるが、文献で現場でどのように表現されているかを参考にして、医師への連絡が遅れないように、的確に表現する言葉を身につけていきたい。