かくれ高血糖にご用心!!

健康診断ではわからないかくれ高血糖(食後高血糖)はなぜ危い?

糖尿病診療ガイドライン2016によると

HbA1c6.9%未満であれば、細小血管障害(糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害)が防げる。

しかし、大血管障害(脳梗塞、心筋梗塞、動脈硬化)は食後高血糖だけが高い段階から進展するリスクが高い。

膵臓を一部摘出した室井佑月さんがヨミドクターで「毎朝決まった時間に血糖値をチェックするようになって、面白いことに気付いた。前の晩の食事や過ごし方で、血糖値が予測できるのだ。と例えば、夕食でお酒を飲んで、白米や麺などの炭水化物を控えた場合は100(血液1デシ・リットルあたりブドウ糖100ミリ・グラム)前後になる。お酒を飲まず、しっかり食事をとると130くらい。深夜までだらだらとチョコレートをつまんだり、ラーメンを食べたりしたときは160以上になることもある。」とおっしゃっていました。

私も、昼ごはんを食べて、お菓子やクッキーを食べると上記のように160を超える。朝食、夕食にスープやみそ汁と飲むと上記のとおり150以下に収まるのです。

ガイドラインではBMIに合わせて体重を1キロ、2キロでも減らすと有益と書いてありました。

やはり日頃の節制と生活習慣が重要ですね。

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フランスでアリセプトが保険から外れました

アリセプト(ドネペジル塩酸塩)を飲まれている患者様のご家族から質問がありました。

(患者様)アルツハイマー型認知症薬アリセプトがフランスで保険適用から外れたと聞きました。有用性が不十分とのことでした。日本ではどのようにアリセプトが評価されて保険適用になっているのでしょうか。

(私)日本の添付文書によればアリセプトの薬効はアルツハイマー型認知症状の改善ではなく進行抑制とされています。承認審査の際の報告書によると、アリセプト服用中止後の認知機能は非服用時と同程度までに急速に悪化することから、本薬はあくまでも対症療法であるとされています。日本では服用しないで半年経過した場合と半年間服用した場合では認知症状に差があったということで平成11年に承認され保険適用になりました。

(患者様)なるほど。飲んだらすぐ効くのではなく、1年くらいたたないとわからない。でも飲まないと悪化する。そういうお薬なのですね。

(私)おっしゃるとおりです。フランスがアリセプトをどのように評価しているのか、また保険制度がどうなっているのか継続して調べてみますね。

 

 

介護グッズ紹介―消臭敷ベッドパッドー

患者様のご家族から以下の質問があった。

家族が時々夜中に失禁してしまう。テレビショッピングで消臭敷パッドをお手頃価格で買ったところ、尿のにおいが漂わなく、お手入れも水洗いするだけで外に1時間も干せば乾く。いったいどんな繊維でつくられているのか知りたい。

製造元に聞いたところ、担当者から回答をいただきました。①表側:綿100%、②裏側:綿100%、③中綿:機能性綿の一つである消臭わたを採用とのこと。

そこで、消臭わたを調べてみました。特許の関係で詳細はわからなかったのですが、例えばA社の機能性わたの場合、汗臭・加齢臭の原因である、酢酸、イソ吉草酸、ノネナール、アンモニアを消臭する消臭剤をアクリルポリマーとアセテートポリマーに練り込み、アンモニア等を吸着、中和させるとありました。においの元を分解させるのではなく、取り込ませて洗濯の際に流すという工夫がされているようです。

患者様のご家族は、「機能性繊維を使うと、もちろん家族の介護時間も短縮できますが、それよりも敷パッドを洗っている時間に患者様がテレビを見る、散歩に行くなどそんな時間が増えた。」とおっしゃっていました。そして何よりも安い。汗をかきやすい成長期のお子様や生理中のにおいが気になる女性にもいいようです。ヒートテックなど機能性繊維で重宝している私たちですが、介護の分野にも応用が拡がっているようです。日頃新薬ばかりに目がいきがちですが、患者様の日常の過ごしやすさをサポートする技術の向上にも目を見張るものがあると実感した日でした。

【糖尿病新薬オゼンピック皮下注の勉強会に参加しました】

糖尿病新薬オゼンピック皮下注(セマグルチド)の勉強会に参加しました。

糖尿病のお薬には注射剤と錠剤があります。注射剤は組成がタンパクで腸管から吸収されないため、皮下注射されます。注射剤には、①インスリンアナログ製剤1)②インクレチン(インスリン分泌ホルモン、以下、GLP-1という。)製剤の2種類あります。オゼンピックは、後者に属します。食事をとると下図のようにホルモンGLP -1が分泌されインスリンが出されます。オゼックスはGLP-1を改変させたものです。

オゼンピックは既存のビクトーザ(GLP-1+パルミチン酸、1日1回皮下投与)の投与間隔を持続させ、週1回皮下投与としたものです。同じく週1回の既存薬トルリシティ2)(GLP-1+ヒト抗体)と比較し、体重減少効果が強いのが利点です。

持続化のメカニズムについては以下の通りです。①長鎖脂肪酸によるアルブミン結合の増強により半減期を遅らせます。②GLP-1は下図のようにDPP4で分解されます。オゼンピックはDPP4での分解が起きにくくなっています(詳細はインタビューフォーム参照)。

1)インスリン製剤トレシーバはなぜランタスの倍の時間効くの?

2)糖尿病注射トルリシティはなぜ1週間効くの?

薬局で一番売れているのは飴ーその2-

患者様からの質問。

患者様「ノンシュガーって言っても還元水飴と書いているものはお砂糖が入っているんでしょう?」

私「還元水飴とは、水飴という食品に水素を加えて結合させてできた糖アルコールという化合物で、胃や腸で消化・吸収されにくい糖質です。砂糖などに比べてカロリーが約1/2~2/3です。また、この飴にはグルコースが入っていないので血糖の上昇が緩やかです。糖尿の患者様にはおすすめですが、カロリーがゼロではないので食べ過ぎに注意です。」

患者様「糖にはほかにどんな種類があるのですか?」

私「糖は、単糖類、少糖類、多糖類に分類されます。単糖類は、グルコース、フルクトース、ガラクトースなどがあります。単糖が二個つくと二糖類になります。例えば、グルコースとフルクトースがくっつくとショ糖、グルコースとガラクトースがくっつくと乳糖になります。それがだんだん大きくなり、グルコースがたくさんくっつくと多糖類、例えば澱粉やグリコーゲンになります。消化液で分解されて小腸から吸収されるのは、単糖のグルコース、ガラクトース、フルクトースだけです。そして主要な栄養物質になるのはグルコースだけです。」

患者様「他の二つは栄養にならないのですか?」

私「どちらも栄養分にはなりますが、グルコースと違って、インスリンの分泌に影響しません。ガラクトースはほとんどが肝臓に入り、グリコーゲンの合成に使用されます。フルクトースは、肝臓でグルコースの代謝経路の中間代謝物に変換されます。注1

患者様「グルコースは燃焼することでエネルギー源になると聞きました注2。ガラクトース、フルクトースはその過程の中間体の役割も果たしているのですね。それでノンシュガー飴よりも普通の飴を舐めるとより元気になるのですね。」

栄養学における最近の話題からの要約

大塚製薬工業(株)栄養学の基礎知識からの抜粋

注1:ガラクトースはほとんどが肝臓に入り、ガラクトース1リン酸からUDP-グルコースと変換され、グリコーゲンの合成に使用されます。少量のガラクトースは細胞膜や血清中の糖タンパク質や糖脂質の糖鎖部分の合成に利用されます。フルクトースは、肝臓で解糖系の中間代謝物に変換されます。また、脂肪酸合成のためのα―グリセロン酸に代謝されます。小腸から吸収されるグルコースが非常に少ない場合、肝臓でグルコースの生成に利用されます。

注2:グルコースは呼吸で取り込んだ酸素と反応して、二酸化炭素と水とエネルギーに変換され、エネルギーはATP,NADHという形で蓄えられます。

薬局で一番売れているのは飴

「口が乾燥してカラオケが歌えない。」、歌を生業とされている方から、「唾液の分泌が悪くて飴を舐めている。いい薬はないか?」なんて相談を受ける。

緊張すると交感神経が優位になり、だれでも喉がかわく。その作用を応用した副交感神経刺激薬のサラジェン、エボザック、人口唾液サリベートエアゾルなどがあるが、シェーグレン症候群など適応が決まっているので処方は難しい。薬は副作用があるから、その程度なら飴や水で善処してという流れだろう。

結局、ジェルタイプの「バイオティーン」やお手頃価格の「うるおいキャンディー(ノンシュガー)」を勧めることになる。後者をなめてみると確かに話すのも大変というほど唾液が出てくる。成分は普通のノンシュガー飴と同じく、清涼感の出るキシリトールや還元水飴などの糖アルコールである。唾液を出す物質とは何か?アサヒグループ食品様に聞いてみた。すると、形が凸凹しているので、舌が刺激されることで唾液が出るとの回答。刺激って重要なんですね。

口の乾燥以外でも栄養補給に飴を買われる方もいる。人血は重量にして約0.10%のグルコースを含んでいる(約0.16%に増大すると腎臓で除去され尿中に排泄される)。主要な栄養源であるグルコースが欠けると低血糖になり、ふるえなどが生じる。糖尿の薬をのんでいる患者様が低血糖予防で飴を買われることもある。グルコース以外の糖は、カロリーにはなるが、血糖にならないのでノンシュガーは薦めない。

のどの痛み、会議中にねむくならないように飴を忍ばせる会社員、空腹時、眠気の応急処置、ダイエットなど、飴はなかなか侮れないのである。つづく。

卵は1個まで?ーコミュニケーションに新聞ネター

患者様とコミュニケーションをとるのに欠かせない新聞ネタ。悪玉コレステロール(LDL)が高かったため、薬を飲み始めた患者様。

なるほど、「コレステロールを運ぶのがLDL,余ったLDLを掃除するのがHDL(善玉コレステロール)。」そういう説明があったのか!医療の主役は患者様。分かりやすく説明できるよう努めて参りたいと思います(患者様に教わりながら)。

参考文献

1)厚生労働省「日本人の食事  摂取基準(2015年版)」において、「コレステロールの摂取基準は低めに抑えることが好ましいと考えられるものの、目標値を算定するのに十分な科学的根拠が得られなかったため、目標量の算定を控える。」と記載がなされた。これまで、コレステロールの一日摂取量上限は、日本では男性750mg、女性600mgだった。ちなみに、50〜60gのたまご1個のコレステロールは200〜240mgと言われているので、1日2個食べると目標値をオーバーしていた。

引用:コレステロールの摂取制限の上限が撤廃された理由

2)

引用:杉本クリニック「崩れるコレステロールの常識」

参考までにLDLの模式図を示す。

引用:細胞の分子生物学第2版:P.328

 

 

 

 

おしっこが出にくくなる話ー前立腺肥大と酔い止めとの関係ー

今度は尿が出ない話。

質問:前立腺肥大症に伴う排尿障害改善薬を処方されている80代男性の患者様。旅行に行くので市販の酔い止めを買ったところ、前立腺肥大の診断を受けた方は服用しないようにとの表示があったので返品した。私がのめる酔い止めはありませんか?

答え:酔い止め薬を調べてみましたが、すべての薬に同様の記載がありました。

質問:ではなぜ酔い止めをのんではいけないのでしょうか?

答え:前立腺肥大とは以下の模式図(引用はこちら)のように、前立腺が肥大することで排尿が困難になる疾患です。一方、酔い止めは、副交感神経を遮断することで吐き気やめまいを抑えますが、副作用として排尿に関しても抑制的に働いてしまいます。そのため前立腺肥大の患者様は排尿がより困難になります。よって服用してはいけないという指示が出ているのです。

参考までに酔い止めに含まれる主な成分を示します(引用)。副交感神経遮断薬はどの薬にも含まれていました。抗ヒスタミン作用の薬(マレイン酸フェニラミン、ジフェンヒドラミン)も副交感神経を遮断するので前立腺肥大の患者様には禁忌の記載がありました(添付文書より)。


箸が転がってもおかしい年ごろの尿もれ―笑い尿失禁―

「箸が転んでもおかしい年ごろ」とはよく言ったもので、思春期の女の子はとにかくよく笑います。

小学校高学年の患者様で大笑いするとおしっこがもれてしまう。泌尿器科を受診しましたが、コントロールができないという相談を受けました。このような尿もれは「笑い尿失禁」と呼ばれています。英語版の wiki に giggle incontinence の項目があり、これに該当するものと思われます。相談を受けた女の子の場合は、膀胱が空になるまで排尿してしまうので尿の量が多く、ご本人も大変気にされていました。

 

”「giggle incontinence(ギグル・インコンチネンス)」、これを「笑い尿失禁」と訳すようです(giggle: くすくす笑う)。思春期の女の子に多い悩みで、外来でもときどきご相談があります。

笑った時に腹圧が加わるから腹圧性尿失禁1)の一種かというと、そうではなく、感情の抑制がとれて、膀胱の勝手な収縮(不随意収縮)が引き起こされる、過活動膀胱2)の特殊な形と考えてよいようです。

過活動膀胱の治療薬はありますが、ときどきのことでしたら吸水ライナーなどの対応でよいと考えます。大人になると笑い方が変わって、自然に良くなる可能性大です。”

みんなの尿もれ相談 http://www.nyoucare.jp/counsel/242.html

 

その患者様は、当薬局にあったチャームナップを使われていたようです。高校生活も中盤になり、箸が転んでもおかしい年ごろも過ぎ、笑い方も変わり、その後症状は出ないようです。

1) 腹圧性尿失禁とは:女性の正常な身体では、おなかに強い力(腹圧)がかかった場合、「骨盤底筋」という筋肉が膀胱と尿道を支えることで、尿道が締まり、尿が漏れるのを防いでいます。この骨盤底筋が弱くなったり傷んだりすることによって、尿道をうまく締められなくなり、尿もれを起こす病気です。つまり、尿を止める筋力が弱って尿もれを起こすのです。

2)過活動膀胱とは:過活動膀胱は「急に我慢できないような尿意が起こる」「トイレが近い」「急にトイレに行きたくなり、我慢ができず尿が漏れてしまうことがある」などの症状を示す病気です。過活動膀胱には、脳と膀胱(尿道)を結ぶ神経のやりとりのトラブルで起こる「神経因性」のものと、それ以外の原因で起こる「非神経因性」のものがあります。

引用はこちら


血糖の話の続き~患者様からの質問~

(質問1)糖尿病になると体の中でどういうことが起こっているの?

(回答) 高校の教科書にこんな問題がありました。

生物基礎、数研出版より抜粋

考察1:インスリン

考察2:健康な人は、食事をした後など血中のグルコ―ス量が増加すると膵臓の細胞が刺激され、血中にインスリンが分泌される。インスリン濃度が増大すると数分以内に、脂肪細胞、筋細胞のグルコースの取り込みが増加し、血中グルコース(以下、血糖という。)量が低下する。

患者Aは、食事をしたのにインスリンが分泌されないので血糖値が上がりっぱなしである。しかし、血糖値は食後1時間以降にゆるやかながら低下することから、糖を受け取る側(脂肪細胞、筋細胞での糖の取り込み)は正常だが、主にインスリンの出方に問題があるため糖尿病になったと考えられる。一方、患者Bは、食事前から血糖値が高く、これに反応したためかインスリンの分泌が食事前であっても高い。食事刺激に反応してインスリンの分泌は高まるが、血糖値はわずかに(≒10mg/100mL)低下した程度である。これらのことから、インスリンの出方は正常であるものの、糖を受け取る側(脂肪細胞、筋細胞での糖の取り込み)に問題があるため、糖尿病になったと思われる。

(質問2)HbA1cとは何ですか?

糖(グルコース)は、反応性が高く、タンパク質と結合しやすい。HbA1cとは、ヘモグロビンに糖が結合したものである。血中に長くとどまるため長期にわたる血糖のモニターとして使われている。下記に生成のメカニズムを示す。

引用はこちら

(質問3)糖がなんの悪さをするの?

(回答)糖尿病においては、糖が尿に出ること自体は問題ではなく、血液中の高血糖によって引き起こされる眼や腎臓の血管障害などの合併症が問題になるのである。原因は複数あると考えられている。

糖(グルコース)は、質問2の回答にも記載したが、反応性が高くタンパク質と結合しやすい(糖化反応)。結合してできた化合物を終末糖化産物(AGE)という。AGEsという名称は、あくまでも糖化反応による生成物の総称であり、一定の構造を示す化合物ではなく、現在まで様々な構造物質が解明されている。さまざまなAGEsが、毛細血管を傷つけ、目で進行すると失明に、腎臓なら人工透析、足なら末端まで血液がいかないため、足が壊死し切断になる。

(質問4)糖尿病では糖だけが細胞に取り込まれなくなるの?

(回答)糖だけが取り込まれなくなるわけではない。脂質も取り込まれなくなり、善玉コレステロールが減ったり、悪玉コレステロールが増え、脂質異常が進む。これが血流を悪くし、心筋梗塞などの冠動脈の病気を引き起こす。