なぜ血栓予防の薬はずっと飲み続けるの?

(患者様)医師から、心臓に人工弁をつけているから、血栓を作りにくくする薬は飲みつづけるようにと言われています。弁を取り付けて心臓からきちんと血液が送り出されるようになったのに、なぜずっと飲まないといけないんでしょうか?

(私)血液というものは理想の流体ではありません。粘性もあるし滞留することもあります。また、血液には血液凝固系という、出血時や外傷がなくても流れが滞る時に血液を固めるというしくみがあります。これが血栓です。人工弁は血液の流れが乱れてそれが引き金になって血栓ができることがあるのでお薬でそれを抑えているのです。

(患者)血液は大河のようにゆったりと流れているものだと思ってました。でも人工弁の近くではダヴィンチの絵(図1)のような乱れた流れになることがあるのですね。

図1:レオナルドダヴィンチの渦素描

(私)血栓ができないよう、きちんと毎日お薬を飲んでくださいね。

つづく

参考文献:血管内に発生する乱流、山口隆美ら。

 

 

 

 

 

血栓ってどうやってつくられるの?(せん断応力とは)

つづき

血をかたまりにくくする薬リクシアナを飲んでいる患者様からの質問。

(患者様)薬で血栓を作りにくくすることはわかりました。そもそも血栓ってどうやってつくられるのですか?

(私)メカニズムの詳細は分かっていませんが、血栓は「せん断応力」が大きいと作られやすくなります。

(患者様)せん断応力って何ですか?

(私)せん断応力については、以下第99回薬剤師国家試験(正解は5)製剤分野にも出ています。

せん断力は図1に示すようにZ軸方向に距離のある物体に対して、X軸方向に一定の力をかけた時、XY方向の断面積Sにかかる力です。

上の図のように平板A、Bの間に液体を満たします。平板Aを固定して、平板Bをv3で動かすとします。速度が一次元的に増加するとき、速度の傾きをせん断速度(D)と言います。上の図のせん断速度はv3/l(s-1)となります。

せん断応力(τ)は、せん断速度に係数をかけて下記の式で表されます。この係数を粘度と言います。引きずられる速さが大きいほど引きずられる具合も大きくなります。

τ=μ・D

(τはせん断応力(Pa)、μは粘度、Dはせん断速度(s-1))

実はこのせん断応力は血液にも応用出来る場合もあります。血管内では、赤血球は中心部を比較的早いスピードで流れ、血小板や白血球は血管壁を遅いスピードで流れます。血管は粘つく性質(粘度)を持っているため、この速度の違いと粘っこさによって血管の中でせん断応力が発生する場合があります。血管壁の近くと移動している血小板は、特にこのせん断応力にさらされ、その力が血栓ができるのにかかわっています。

 

血栓形成を抑制する、せん断速度は1700/秒以下とされています。

体の中のさまざまな血管の種類におけるせん断速度は以下のようになっていると言われています。

せん断速度<1000 /秒 – 静脈、大きな動脈

せん断速度1000〜10000 /秒 – 動脈狭窄の領域

せん断速度> 10000 /秒 – 深刻な血管狭窄

血小板凝集の調節における血液レオロジーの重要性より抜粋

つづく

 

 

 

 

 

 

 

 

血流の速さで血のかたまり方が違うんです

(患者様)昭和37年に運転免許を取って以来、50年以上タクシーの運転手をしている。長時間、同じ姿勢で座っているので、脚の静脈の血が流れにくくなり、仕事が終わると足がむくむ。エコノミークラス症候群(深部静脈血栓症)ではないかと思っている。

(私)エコノミークラス症候群は、飛行機のエコノミークラスに乗っていた人が、到着後に急に具合が悪くなり、死亡するという事故によってつけられましたよね。立ち上がって歩き始めた瞬間に血栓が血流に乗って流れ始め、肺まで流れると、血管が詰って、「胸の痛み」や「息苦しさ」などを感じ、血栓が肺まで流れないとむくみなどが出ます。今日はピタバスタチンが出ていますが。

(患者様)はい。頸動脈エコー検査でプラークが見つかったのです。動脈硬化の説明を受けました。血栓ってどこにでもできるんですか?

(私)動脈でも静脈でも血栓はできます。動脈と静脈では血流の速さが異なるため、動脈内での血栓と静脈内での血栓はできる仕組みが違います。

動脈は血流が速いため、血小板が活性化して血栓ができます。そのため、血栓には血小板が多く含まれ、白っぽい血栓となります(白色血栓)。一方、血流が遅い静脈では、凝固系が活性化して血栓ができます。フィブリンが多く形成され、そこに血中の赤血球が取り込まれるため赤っぽい血栓となります(赤色血栓)。

 

つづく。

 

 

抗凝固薬をのんだら血尿がでた。そのままにしていいの?

半年前心房細動でアブレーション治療をした60代男性患者様からの質問。

(患者様)血栓予防のため、抗凝固薬リクシアナ60mgを服用している。血尿がでた。主治医からは血尿は気にしないで服用を続けるよう指示されている。血尿が出ても飲み続けていいのか?

(私)血管が傷つくと、その部分に血小板が集まります。そして、血小板などから放出される血液凝固因子が引き金となり、フィブリンが集まった繊維が生成され、赤血球などの血球がからめとられて血ぺいができます。この一連の過程を凝固と言います。この間に血管内に修復が起こり、最終的に線溶(フィブリン溶解)というしくみが働き、血ぺいは溶かされ取り除かれます。実は、外傷を受けていない血管でも、例えばコレステロールがたまり、血管内壁の細胞に傷がついた場合でも、凝固→線溶は絶えず繰り返されています。

リクシアナは血小板に含まれている血液凝固因子を阻害してフィブリンを作らないようにします。そして、最終的に血液を固まらせないようにして梗塞を予防します。よって、リクシアナを服用すると血が止まりにくくなります。添付文書によると、鼻血、血尿、皮下出血、消化管出血、眼内出血などが起きやすくなります。体内では損傷を受けていない血管でも凝固→線溶は絶えず繰り返されているため、リクシアナを服用すると出血が起きやすくなります。医師は病態と血尿の量を鑑み、血尿が出ても気にしないようにおっしゃったと思われます。

(患者様)なるほど。体のどこかに例えば尿道などに損傷があるから血尿がでると思っていました。炎症がなくても体内では血管が傷ついたり、血栓がつくられたり溶かされたりしているのですね。主治医が気にしなくていいとおっしゃった意味が分かりました。

(私)実際に血液が固まる実験をしてみました。図1は鶏レバーの血液です。図2は、塩化カルシウムを加え3時間後の血液です。劇的に凝固は起こらず、徐々に白いフィブリンが見えてきます。図3は塩化カルシウムを加えなかった3時間後の血液です。図4は図2から析出した個体(血ぺい)を取り出したものです。

(患者様)なるほど。血液は赤い液体のイメージがあったのですが、固まっていない血液のほうが珍しいものなのですね。血液は放置しておくと徐々に固まるものなのですね。リクシアナを飲む意味が分かりました。

参考文献:生物基礎 数研出版。実験は上記の教科書を参考に行った。上記の記載は経験上に基づくもので患者様は架空の人物です。